DSL Schmerzatlas

Auf den nächsten Seiten stellen wir Ihnen verschiedene Fragen zu Schmerzen. Sollten Sie die Fragen nicht für sich selbst beantworten, geben Sie dies bitte bei der folgenden Frage an.

Bitte füllen Sie alles so vollständig wie möglich aus.

Falls Sie den Fragebogen für eine andere Person ausfüllen, geben Sie bitte diese an (z.B. Oma). Lassen Sie das Feld sonst leer.

Für wen

Erlaubt sind nur Buchstaben, Ziffern, Leerzeichen, Binde- und Unterstriche.

Bitte geben Sie die ersten 2 bis 5 Ziffern Ihrer deutschen Postleitzahl an.

Postleitzahl

Geben Sie 2 bis 5 Ziffern an.

Wie alt sind Sie?

Alter

Geben Sie eine positive ganze Zahl ein.

Welches Geschlecht haben Sie?

männlich

weiblich

divers

Leiden Sie unter einem Schmerz oder mehreren verschiedenen?

Wenn Sie unter mehr als einem Schmerz leiden – z.B. Gelenk- und Kopfschmerzen, notieren Sie bitte jede Schmerzform einzeln und nutzen Sie den Schmerzatlas mehrfach nacheinander!

ein Schmerz

mehr als ein Schmerz

Wo haben Sie Schmerzen?

Schmerzort

Wurde zu diesem Schmerz bereits eine Diagnose gestellt?

nein

Diagnose

Geben Sie eine Diagnose an.

Wie stark sind Ihre Schmerzen in Ruhe?

keine Schmerzen

leicht

mittel

stark

sehr stark

stärkst vorstellbar

Wie stark sind Ihre Schmerzen unter Belastung?

keine Schmerzen

leicht

mittel

stark

sehr stark

stärkst vorstellbar

Wie lange dauern diese Schmerzen bereits an?

0-4 Wochen

2-3 Monate

4-6 Monate

7-12 Monate

länger als 1 Jahr

Wie stark schränken diese Schmerzen Ihre körperliche Leistungsfähigkeit ein?

gar nicht

leicht

mittel

sehr stark

stärkst vorstellbar

Wie stark beeinflussen Ihre Schmerzen Ihren Nachtschlaf?

gar nicht

leicht

mittel

sehr stark

stärkst vorstellbar

An wie vielen Tagen in den letzten 4 Wochen haben diese Schmerzen Sie in der Ausübung Ihrer alltäglichen Tätigkeiten in Haushalt und/oder Beruf eingeschränkt?

Von wem wurden diese Schmerzen schon behandelt?

keine Behandlung

Hausarzt

Facharzt

Schmerztherapeut

Physiotherapeut

Psychotherapeut

Heilpraktiker

Andere

Wie weit ist es zu Ihrem nächsten Schmerztherapeuten?

Entfernung

Wie werden diese Schmerzen behandelt?

gar nicht

medikamentös

nicht-medikamentös

Wie stark lindern die vorgenannten Maßnahmen diese Schmerzen?

gar nicht

ein wenig

deutlich

stark

vollständig

Was wäre zur Linderung dieser Schmerzen notwendig?

Es wäre nötig, dass ...